Imię:
Nazwisko:
Mężczyzna Kobieta
Tytuł Naukowy:
Adres e-mail:
Telefon:
Numer prawa wykonywania zawodu lekarza:
Proszę zaznaczyć cykl, w którym chciałby/chciałaby Pan/i wziąć udział:
Cykl 1. Cykl 2. Cykl 3.
Dane do rachunku:
Nazwa firmy/ Imię i nazwisko:
Kod pocztowy: Miejscowość:
NIP:
Ulica, nr domu, mieszkanie:
Rachunek wyślemy pocztą na adres firmy lub adres korespondencyjny po otrzymaniu wpłaty lub kolejnych rat.
Adres do korespondencji: Proszę wypełnić, jeżeli jest on inny niż podany powyżej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę Akademia Kontaktologii i Optometrii z siedzibą w Warszawie, ul. Zapustna 10A/6, będącą ich administratorem, w celu prowadzenia przez nią działań marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług. Swoje dane podaję dobrowolnie i zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie dostępu do ich treści i ich poprawiania.